承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 施工段編號及里程樁號　 　　 施工日期　 　　 施工天氣
溫 度　		 　　
配合比情況　 混合料類型　 理論配合比　 配合比審批編號　 油石比　
　　 　　 　　 　　
原
材
料
情
況　		 材料名稱　 品牌及規(guī)格　 材料產(chǎn)地　 質(zhì)保單或報驗單編　 每方混合
用量（Kg）　		 每拌混合料量（Kg）　 備注　
瀝 青　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
粗集料　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
細集料　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
填 料　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
外加劑　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
拌和情況　 拌和機型號　 拌和機產(chǎn)
（T/h）　		 本臺班拌
數(shù)量（T）　		 本臺班瀝青
用量（T）　		 折算油比
（%）　		 機械運轉(zhuǎn)
情況說明　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
溫度檢測　 實 測 數(shù) 據(jù)（℃）　 平均　
瀝青溫度　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
礦料溫度　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
出廠溫度　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
馬 歇 爾 試 驗 結(jié) 果　 抽 提 試 驗 結(jié) 果　
試驗
編號　		 穩(wěn)度K　 流值
0.1mm　		 空率
%　		 密度
t/m　		 試驗
編號　		 油比
%　		 下列篩孔與標(biāo)準(zhǔn)級配比較誤差%　
0.075　 2.36　 4.75　 最粒徑　 中粒徑　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
填表說明：此表應(yīng)按混合料種類每一臺班分別進行填寫。　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期